¿Qué es un Accidente Cerebrovascular?

El Ictus o Accidente Cerebrovascular se define como las alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo, que aparecen de forma brusca, como consecuencia de un fallo en la irrigación sanguínea cerebral.

¿Cuál es la frecuencia de los Accidentes Cerebrovasculares?

La frecuencia es de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes y año. De esta manera la incidencia de un primer Ictus oscila entre 1,6-2 por 100 personas y año.
La posibilidad de sufrir un Ictus aumenta exponencialmente con la edad, pues su incidencia es más del doble para cada década sucesiva por encima de los 55 años. Es una enfermedad fundamentalmente de personas de edad avanzada, ya que entre el 76% y el 85% de las personas que sufren un Ictus son mayores de 65 años. También predomina en el sexo masculino.
Aunque puede existir una predisposición familiar a alguna de las causas que lo provocan, en sí el ictus no es hereditario.

¿Cuáles son los tipos de Accidentes Cerebrovasculares?

Los tipos de Ictus son muy numerosos, determinando una muy compleja nomenclatura, que depende de los siguientes factores: naturaleza, tamaño y topografía de la lesión, forma de instauración o perfil temporal, evolución, mecanismo de producción y etiología, características de la neuroimagen. Determinar el tipo de Ictus es crucial para instaurar el tratamiento y predecir la evolución.

En líneas generales, los Ictus pueden dividirse, en función de la naturaleza de la lesión, en dos grandes grupos: Isquemia cerebral y Hemorragia cerebral.

a)Isquemia cerebral: representa el 80-85% de todos los Ictus.
Es el resultado del déficit de aporte circulatorio, cualitativo o cuantitativo, que puede estar limitado a un territorio llamándose isquemia focal, o afectar a todo el encéfalo llamándose isquemia global.

1. Isquemia cerebral global: ocurre cuando todo el encéfalo se afecta de manera simultánea, por una hipotensión arterial muy acentuada y rápida, debido a un fallo hemodinámico por distintas causas como: infarto agudo de miocardio, arritmia grave, shock, paro cardiaco, estenosis carotídea crítica. Las lesiones pueden ser muy graves y muchas veces bilaterales.

2.Isquemia cerebral focal: es la más habitual. Se divide en dos grandes grupos, atendiendo a la forma de presentación clínica: el ataque isquémico transitorio o AIT y el infarto cerebral.

2.1 Ataque isquémico transitorio: se trata de un episodio de presentación brusca, en menos de 5 minutos y normalmente en menos de uno, caracterizado por la aparición de un déficit neurológico focal de la circulación cerebral o retiniana, que evoluciona hacia la resolución completa en un plazo de tiempo inferior a las 24 horas. Aunque lo habitual es que dure escasamente unos minutos

2.2 Infarto cerebral: supone un déficit neurológico de más de 24 horas de duración que es una expresión de la muerte de las células cerebrales. Es importante saber que puede cambiar a lo largo del tiempo el estado del anciano, ya que el infarto cerebral una vez instaurado puede o bien permanecer estable, o puede progresar o agravarse durante los primeros minutos u horas del inicio de manera gradual, brusca o fluctuante, lo cual ocurre en la mitad de los pacientes, o bien restaurarse las funciones pérdidas en las 3 semanas siguientes al inicio.

Por otra parte, a partir de que se deba a una oclusión por un trombo o émbolo o a un fallo hemodinámico debido a una caída de presión arterial, se pueden dividir los infartos cerebrales en varios tipos. Así existen:

2.2.1 Infarto cerebral aterotrombótico: en la población general es el 14-40% de todos los infartos cerebrales. Es el tipo más frecuente en el anciano, en el seno de una arterioesclerosis generalizada. Se caracteriza porque frecuentemente se inicia durante el sueño, con instauración aguda en horas o subaguda en días, en pacientes con factores de riesgo vascular como hipertensión arterial. Frecuentemente hay AIT previos en el mismo territorio que luego se infarta.

2.2.2 Infarto cerebral cardioembólico: en general es el 15-30% de los mismos. Los émbolos o coágulos son fundamentalmente de origen cardiaco, favorecidos por: fibrilación auricular, prótesis valvulares mecánicas, valvulopatía mitral y/o aórtica, insuficiencia cardiaca congestiva. etc. El comienzo del cuadro es muy brusco, en minutos u horas, frecuentemente en vigilia y con un déficit máximo desde el principio. A veces hay mejoría poco después del inicio. La transformación hemorrágica es típica y con frecuencia cursa sin nuevos síntomas. Muchas veces ha habido AIT previos.

2.2.3. Infarto cerebral lacunar: se debe a oclusiones de pequeñas arteriolas de hasta 200 mm de diámetro, generalmente por una degeneración de la pared vascular ligada a la hipertensión arterial sobre todo y también a la diabetes. Pueden ser asintomáticos, múltiples o únicos con una sintomatología típica.

2.2.4. Infarto cerebral de causa inhabitual: representa menos de 5% casos. Causados por migrañas, vasculitis como la arteritis de la temporal, trastornos hematológicos, neoplasias, trombosis venosa, disección arterial, etc.

2.2.5. Infarto cerebral de causa indeterminada: representa hasta el 40%  de los infartos cerebrales en la población general.

En el anciano el 60% de los infartos cerebrales son imputables a ateromatosis y a infartos lacunares,  y el 40% a cardiopatías embolígenas, sobre todo en relación con fibrilación auricular.

b) Hemorragia cerebral: representa el 15-20 % de todos los Ictus.
La hemorragia cerebral se produce por la ruptura de una pared vascular con extravasación de la sangre a cualquiera  de las siguientes estructuras que le dan el nombre:

Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: llamada también apoplejía. Representa el 15% de las hemorragias. La hipertensión incontrolada es su causa principal.

Hemorragia subaracnoidea: representa el 5% casos. Su causa más común es la rotura de un aneurisma, si se exceptúa la traumática.

Hemorragia intraventricular.

El hematoma subdural y extradural al estar fuera del encéfalo y sobre todo relacionados con traumatismos craneales, no se incluyen como Ictus.

¿Cuáles son los factores de riesgo de los Ictus?

Es fundamental identificar aquellos ancianos que tienen más probabilidad de presentar un Ictus, sobre todo, si se asocian varios factores de riesgo, al producirse un incremento significativo del riesgo. Según el tipo de Ictus se observan varios factores de riesgo.

a)Ictus isquémicos: podemos dividir los factores de riesgo en:

Bien documentados y no modificables: Edad, sobre todo el sexo masculino; etnia como ocurre con la raza asiática; factores familiares y de localización geográfica. La preponderancia de los factores de riesgo vascular aumenta progresivamente con la edad, es máxima entre los 65 - 74 años y disminuye progresivamente después de los 75 años.

Bien documentados y potencialmente modificables: Diabetes mellitus con un riesgo relativo de 1.5 a 3, dependiendo del tipo de diabetes y la gravedad de la misma, de forma que es mayor en casos de evolución prolongada y con mal control de la glucemia; hipertrofia ventricular izquierda, sobre todo detectada por ecocardiograma; hiperhomocisteinemia.

Bien documentados, modificables y con valor establecido:

Hipertensión arterial: parece ser el mayor factor de riesgo, cuya frecuencia aumenta proporcionalmente al nivel de hipertensión y sigue aumentando en el grupo de más de 75 años. Con un riesgo relativo de 4 veces mayor en varones y 4.5 en mujeres.

Hábito tabáquico: tiene un riesgo relativo de 1.5 a 5.6 veces mayor. Fumar más de 40 cigarrillos al día aumenta la incidencia al doble de la que tienen los fumadores de 10 cigarrillos al día.

Enfermedades cardíacas: tiene un riesgo relativo de 2 a 6 veces. Comprende los infartos de miocardio extenso reciente, estenosis mitral, endocarditis infecciosa y sobre todo la fibrilación auricular. Esta última se asocia a un riesgo de ictus cardioembólico 5 veces mayor que en pacientes de la misma edad y sexo sin fibrilación, aumentando estos riesgos con la edad.

Accidente isquémico transitorio previo: con un riesgo 10 veces mayor. Así tras un AIT el riesgo de infarto cerebral es de un 5% en la primera semana, de un 10% en el primer mes, de un 20 % en el primer año y de un 35 % los primeros cinco años. Es una señal de alarma como “marcador” de enfermedad arterioesclerótica global.

Estenosis carotídea sintomática: con un riesgo tres veces mayor, aunque el número de lesiones carotídeas y su gravedad aumentan con la edad, afortunadamente sólo un 5-8 % de los casos son de intensidad moderada-grave.

Anemia de células falciformes.

No bien documentados: Hiperlipidemia; otras enfermedades cardíacas como miocardiopatías, estenosis aórticas, etc; consumo de alcohol excesivo, agudo o crónico; Sedentarismo; obesidad; hematocrito elevado; consumo de drogas ilícitas; dieta; factores socioeconómicos; hipotiroidismo; síndrome de apnea del sueño; estados de hipercoagulabilidad, etc.


b)Hemorragia cerebral: son factores de riesgo, sobre todo la edad; HTA, abuso de alcohol, anticoagulación, ictus previos y abuso de cocaína. También se considera la etnia como entre los japonenes debido a  sus hábitos dietéticos de comidas muy saladas.

¿Cuál es la clínica de los ictus?

La clínica está determinada por la localización del daño cerebral, tamaño de la lesión y la etiología. El comienzo adopta frecuentemente una de las siguientes formas clínicas:

Hemiparesia o parálisis total o parcial que afecta a un lado del cuerpo. Cursa con una  debilidad variable en grado y extensión, distribuida por la cara, extremidad superior y/o inferior de un hemicuerpo. Muchas veces se acompaña de alteraciones sensitivas, como sensación de hormigueo, y disartria o torpeza al hablar.

Afasia o dificultad para la comprensión o expresión del lenguaje.
Ceguera monocular transitoria, de segundos o pocos minutos de duración, llamada amaurosis fugaz.

Inestabilidad brusca con paresia y alteraciones sensitivas de cualesquiera extremidades, más pérdida de visión en uno o ambos hemicampos visuales, visión doble o vértigo.

Cefalea bruscamente súbita, de una intensidad desconocida, con anterioridad y frecuentemente en relación con un ejercicio físico en el caso de la hemorragia subaracnoidea. También puede haberla más moderada en la hemorragia intracerebral o infarto extenso, pero no hay dolor de cabeza  en infartos de pequeño tamaño.

En el anciano, no son infrecuentes las presentaciones atípicas tales como son un síndrome confusional agudo, caídas o incontinencia urinaria. Además de encontrar una mayor incidencia de pérdida de conciencia, convulsiones y alteraciones metabólicas.

¿Cuáles son las consecuencias e importancia de los ictus?

Es la tercera causa de muerte de la población adulta de los países desarrollados, tras las coronariopatías y el cáncer. Su mortalidad inmediata es alta y aproximadamente un 8-24% de los casos fallece en los primeros 30 días, y entre un 25-38% en el primer año. Siendo la primera causa de muerte en mayores de 80 años.

Además el ACVA es la patología más frecuentemente involucrada en el comienzo de una incapacidad funcional aguda o progresiva en el anciano, especialmente en el varón. De forma que el 55% de los pacientes sufren algún tipo de incapacidad, de la cual un 20% es severa. Esto compromete la calidad de vida del anciano y constituye la segunda causa de institucionalización precoz. Entre un 20 y 30 % de los ancianos se institucionaliza tras el evento vascular.